mecㆍviewer v1.0 :: 2023년 유족 복지지원금 신청 양식.hwp

붙임1

2023년도 유족 복지지원금 신청서

신청자
성명	한글			생년월일
	한자			희생자와의 관계
				유족 순위	1순위	2순위	3순위	4순위
연락처 (전화)		휴대 :		비상전화 (신청자와 연락 안 될 경우)	휴대 :
		자택 :			관계 :
현주소

희생자
성명	한글			생년월일
	한자			사망(행불) 장소
희생자 본적
위와 같이 일제강제동원피해자지원재단에서 지급하는 유족 복지지원금을 신청합니다. 2023. . .
			신청자 : (인 또는 서명)
일제강제동원피해자지원재단 이사장 귀하

붙임2

개인정보 수집 및 이용 동의서

일제강제동원피해자지원재단은 [2023년 유족 복지지원사업] 추진과 관련하여 개인정보 수집·이용에 관하여「개인정보보호법」에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 재단은 개인정보보호법 등 관련법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 개인정보 취급에 대한 사항은 다음과 같습니다.

[개인정보 수집･이용에 관한 사항]

개인정보의 수집·이용 목적	2023년 유족 복지지원사업 추진에 필요한 대상자 확인 및 선정 절차, 사업추진 시 이용 등을 목적으로 개인정보를 처리합니다.
수집하는 개인정보 항목(필수)	신청자 : 성명(한자), 생년월일, 희생자와의 관계, 전화번호(휴대, 자택), 비상전화, 신청자와의 관계, 거래통장 번호, 희생자: 성명(한자), 생년월일, 사망 또는 행방불명지, 당시 본적
개인정보의 보유 및 이용기간	약정체결일로부터 해당 사업 종료 시까지
동의 거부할 권리 및 동의 거부 시 불이익	귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련하여 ‘2023년도 유족 복지지원금’ 신청이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?

동의함

□

동의하지 않음

□

2023년 월 일 신청인 (인)

붙임3

신청인 확인서

1. 본인은 일제강제동원피해자지원재단의 유족지원사업 공고내용을 충분히 확인하였으며, 공고내용에서 밝힌 기준에 따라 공정하게 선정된 결과에 불만을 제기하지 않을 것을 확인합니다.

2. 본인은 공고내용을 통하여 중복지급 제한(희생자 1인에 대하여 지원 대상자는 1인으로 제한) 및 1회에 한하여 50만원 이내의 지원 사업임을 확인합니다.

3. 본인은 본 신청에 의하여 복지지원금을 받는 것은 신청인을 포함한 다른 유족 그 누구의 법률상 권리의 행사가 아님을 확인하며, 신청인은 신청을 하거나 재단 지원금을 수령하였을 때, 다른 유족에 의한 민원이 발생하지 않도록 할 의무가 있음을 확인합니다.

※ 유족이 여러 명인 경우, 지원금을 지급 받는 유족이 다른 유족에 대하여 지원금 수령사항을 알리고, 가족간에 수령사항에 대하여 이해관계를 자체 조정할 것

4. 본인은 당 사업이 재단에서 지원하는 순수 유족지원 사업으로, 어떠한 유족단체 및 유족단체의 관계자와도 관계가 없는 사업임을 확인합니다.

2023. . .

신청자 : (인 또는 서명)