HWP문서2025년 상반기 국외추도순례 참가신청서 및 개인정보 수집활용 동의서(양식).hwp

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<양식1>

2025년 반기 국외추도순례 참가신청서

신청자

성 명

생년월

년 월 일

주 소

□□□□□

연 락 처

희생자와의 관계

비상연락처

성명: (관계: )

강제동원 희생자

성 명

생년월

년 월 일

본 적

사망(행방불명) 지역

위와 같이 행정안전부 산하 (재)일제강제동원피해자지원재단에서 시행하는 국외추도순례에 참가를 신청합니다.

2025년

신청자 : (인)

일제강제동원피해자지원재단 이사장 귀하

<양식2>

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

추도순례사업 운영을 위한 개인정보 수집이용 및 제공 동의서

(재)일제강제동원피해자지원재단추도순례사업운영과 관련, 개인정보 수집·용 및 제공에 대해 귀하의 동의를 받고자 합니다.

수집·이용에 동의한 개인정보는 수집 목적 외로 이용·제공되지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자를 통해 제공한 개인정보의 열람, 삭제 등을 요구하실 수 있습니다.

개인정보 수집이용 내역(필수사항)

항목

수집ㆍ이용 목적

보유기간 및 근거

성명, 생년월일, 주소, 연락처(휴대/자택), 희생자와의 관계, 비상 연락처

추도순례사업 운영 및 대상자 선정

개인정보 보호법제15조에 따라, 6개월

위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 추도순례 관련 신청이 불가능할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

고유식별정보 수집이용 내역(필수사항, 참가확정자만 수집 예정)

항목

수집ㆍ이용 목적

보유기간

수집 근거

여권사본(여권번호)

추도순례사업 운영

6개월

개인정보 보호법제15조, 동법 제24조

위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 추도순례 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

민감정보 처리 내역(선택사항, 해당자만 동의 필요)

항목

수집ㆍ이용 목적

보유기간

수집 근거(필수)

기초수급자, 차상위계층

추도순례사업 운영 및 대상자 선정

6개월

개인정보 보호법제15조, 동법 제23조

위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 추도순례 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

민감정보 처리 내역(선택사항, 만 70세 이상 신청자만 동의 필요)

항목

수집ㆍ이용 목적

보유기간

수집 근거(필수)

건강정보

추도순례 참가 가능 여부 확인

6개월

개인정보 보호법제15조, 동법 제23조

위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 추도순례 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

개인정보 제3자 제공 내역(필수사항, 참가확정자만 수집 예정)

제공받는 자(기관명)

제공 목적

제공 항목

제공근거 및 이용기간

OO여행사

항공권 및 비자 발급

성명, 주소, 연락처, 여권사본(여권번호)

개인정보 보호법제15조, 동법 제17조에 따라, 6개월

위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 기부금 영수증 발급에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

기타 고지사항

개인정보 보호법제15조제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집이용합니다.

항목

수집ㆍ이용 목적

수집 근거

일제강점하강제동원피해심의결정통지서

또는

위로금 지급 결정통지서

추도순례 참가 대상자 여부 확인

개인정보 보호법제15조

년 월 일

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 등에 대하여 동의하며, 만 14세 이상임을 확인합니다.

본인 성명 (인 또는 서명)