[별지 제3호 서식]
유 물 기 증 원
기 증 자 인적사항	성 명 (상호)				생년월일 (사업자등록번호)
	주 소				전 화 (Fax)
기증 사유
기 증 유 물 목 록
명 칭			수 량	출 처			비 고
1.「국립일제강제동원역사관 유물수집 및 관리 내규」제9조에 따라 위와 같이 유물을 역사관에 정히 기증합니다. 2. 위 기증유물은 본인의 소유임을 확인하며 유물기증 후 어떠한 경우를 막론하고 기증한 유물의 소유권 주장이나 반환요구 등을 하지 않겠음을 서약합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
일제강제동원피해자지원재단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]